Modulo di iscrizione

32° CAMPIONATO ITALIANO INTERBANCARIO E ASSICURATIVO DI ATLETICA LEGGERA
PAVIA 17 E 18 GIUGNO 2006
SCHEDA DI ISCRIZIONE PER ISTITUTO BANCARIO/ASSICURATIVO

ISTITUTO BANCARIO / ASSICURATIVO: ..........................................................................
Responsabile: .............................................................
Indirizzo, recapito telefonico, e-mail: ...................................


n. ............
Cognome/Nome ..............................................................
sex M/F ...................................................................
Cat. FIDAL ...........
data di nascita ................
1^ Gara ...................................................................
Prestazione 2005 ....................
2^ Gara ...................................................................
Prestazione 2005.....................
Staffetta o altra gara ......................
Prestazione 2005 ....................
__________________________________________________________
n. ............
Cognome/Nome ..............................................................
sex M/F ...................................................................
Cat. FIDAL ...........
data di nascita ................
1^ Gara ...................................................................
Prestazione 2005 ....................
2^ Gara ...................................................................
Prestazione 2005.....................
Staffetta o altra gara ......................
Prestazione 2005 ....................
__________________________________________________________
n. ............
Cognome/Nome ..............................................................
sex M/F ...................................................................
Cat. FIDAL ...........
data di nascita ................
1^ Gara ...................................................................
Prestazione 2005 ....................
2^ Gara ...................................................................
Prestazione 2005.....................
Staffetta o altra gara ......................
Prestazione 2005 ....................
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32° CAMPIONATO ITALIANO INTERBANCARIO E ASSICURATIVO DI ATLETICA LEGGERA



Il sottoscritto …………………...……….…., Responsabile del CRAL / Squadra Atletica dell'Istituto ……...…………..……….
iscrive i sopra elencati atleti al 32° Campionato Italiano Interbancario e Assicurativo di atletica leggera che avrà luogo a
Pavia presso il Campo Coni, nei giorni 17 e 18 giugno 2006.

Il Predetto Responsabile dichiara altresì che i sopra elecati atleti sono in regola con le norme sanitarie previste dalla Fidal o
da altro Ente di promozione sportiva e che alla data del 31 maggio 2006 gli atleti sono dipendenti in servizio/quiescenza
dell'Istituto.

Luogo e data …………………………………………..

Firma del Responsabile ………………………………


Si allega copia della ricevuta del bonifico bancario di iscrizione alla manifestazione eseguito a favore del
Circolo UniCredit MI Sezione Atletica, ABI = 02008 CAB = 01602 CIN = K CONTO CORRENTE 000004710958
per l'importo totale delle quote di iscrizione.

Quota iscrizione n. ……… atleti (€uro 20 cadauno) per un totale di €uro………………
Quota iscrizione n. ……… staffette (€uro 25 cadauna) per un totale di €uro…………..




PREGASI INVIARE LA DOCUMENTAZIONE:
* via E-MAIL a => lorenzo.petrucci@ubm.unicredit.it
oppure
* via FAX al n. => 02 8264276