Modulo di iscrizione 20° Campionato Italiano Interbancario e Assicurativo di Corsa campestre - BOLOGNA 18 MARZO 2007

I sottoscritti atleti chiedono di essere iscritti al 20^Campionato Italiano Interbancario e Assicurativo di Corsa Campestre che verrà disputato il giorno 18 marzo 2007 a Castel Maggiore (Bologna).
Dichiarano di essere in regola con le vigenti norme che regolano l'attività agonistica, di sollevare l'organizzazione di ogni responsabilità per eventi che dovessero accadere prima, durante e dopo la manifestazione e di essere a conoscenza e accettare il regolamento della gara.

Società.................................................................................................................................................................

Indirizzo .......................................................................................................telefono.........................................

Nome del responsabile................................................................................................................................

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UNICREDIT SI ...... NO .....
Cognome e nome ......................................................................................................
Visita città SI ..... NO ......
Anno di nascita .........................................................................................................
Nr tessera FIDAL o certificato medico ..................................................................
email o cellulare (per l'invio dei risultati ................................................................
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UNICREDIT SI ...... NO .....
Cognome e nome ......................................................................................................
Visita città SI ..... NO ......
Anno di nascita .........................................................................................................
Nr tessera FIDAL o certificato medico ..................................................................
email o cellulare (per l'invio dei risultati ................................................................
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UNICREDIT SI ...... NO .....
Cognome e nome ......................................................................................................
Visita città SI ..... NO ......
Anno di nascita .........................................................................................................
Nr tessera FIDAL o certificato medico ..................................................................
email o cellulare (per l'invio dei risultati ................................................................
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UNICREDIT SI ...... NO .....
Cognome e nome ......................................................................................................
Visita città SI ..... NO ......
Anno di nascita .........................................................................................................
Nr tessera FIDAL o certificato medico ..................................................................
email o cellulare (per l'invio dei risultati ................................................................
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UNICREDIT SI ...... NO .....
Cognome e nome ......................................................................................................
Visita città SI ..... NO ......
Anno di nascita .........................................................................................................
Nr tessera FIDAL o certificato medico ..................................................................
email o cellulare (per l'invio dei risultati ................................................................
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UNICREDIT SI ...... NO .....
Cognome e nome ......................................................................................................
Visita città SI ..... NO ......
Anno di nascita .........................................................................................................
Nr tessera FIDAL o certificato medico ..................................................................
email o cellulare (per l'invio dei risultati ................................................................
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SCRIVERE IN STAMPATELLO - Fare una croce su SI se dipendenti Unicredit
e per visita città

N. atleti iscritti ............ euro ...............
N. prenotati visita alla città .............

Visto Ufficio del Personale
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Firma del Presidente del Circolo
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La scheda di iscrizione può essere scaricata anche dal sito:
http://www.uciclub-er.it