SCHEDA DI ISCRIZIONE PER ISTITUTO BANCARIO/ASSICURATIVO

33° CAMPIONATO ITALIANO INTERBANCARIO E ASSICURATIVO DI ATLETICA LEGGERA
E II° TROFEO NAZIONALE UNICREDIT DI ATLETICA LEGGERA

TORINO 26 E 27 MAGGIO 2007
SCHEDA DI ISCRIZIONE PER ISTITUTO BANCARIO/ASSICURATIVO

Istituto bancario / Assicurativo: ......................................................................................................
Responsabile:........................................................................
Indirizzo, recapito telefonico, email ...............................................................................................................................................................


n°........
Cognome .............................................................................
Nome ................................................................................
Data nascita.........................................................................
M/F .........................
Cat. Fidal ..................................
1° gara ...........................................................................
Prestaz. 2006......................................................................
2° gara............................................................................
Prestaz. 2006 ...........................
Staffetta o altra gara ............................................................

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n°........
Cognome .............................................................................
Nome ................................................................................
Data nascita.........................................................................
M/F .........................
Cat. Fidal ..................................
1° gara ...........................................................................
Prestaz. 2006......................................................................
2° gara............................................................................
Prestaz. 2006 ...........................
Staffetta o altra gara ............................................................

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n°........
Cognome .............................................................................
Nome ................................................................................
Data nascita.........................................................................
M/F .........................
Cat. Fidal ..................................
1° gara ...........................................................................
Prestaz. 2006......................................................................
2° gara............................................................................
Prestaz. 2006 ...........................
Staffetta o altra gara ............................................................

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n°........
Cognome .............................................................................
Nome ................................................................................
Data nascita.........................................................................
M/F .........................
Cat. Fidal ..................................
1° gara ...........................................................................
Prestaz. 2006......................................................................
2° gara............................................................................
Prestaz. 2006 ...........................
Staffetta o altra gara ............................................................

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n°........
Cognome .............................................................................
Nome ................................................................................
Data nascita.........................................................................
M/F .........................
Cat. Fidal ..................................
1° gara ...........................................................................
Prestaz. 2006......................................................................
2° gara............................................................................
Prestaz. 2006 ...........................
Staffetta o altra gara ............................................................

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33° CAMPIONATO ITALIANO INTERBANCARIO E ASSICURATIVO DI ATLETICA LEGGERA
E II° TROFEO NAZIONALE UNICREDIT DI ATLETICA LEGGERA


Il sottoscritto ………………………………………………………………….……………..., Responsabile del CRAL/Squadra Atletica dell’Istituto……………………………………………………………………..………………………..….. iscrive i sopra elencati atleti al 33° Campionato Italiano Interbancario e Assicurativo di Atletica Leggera che avrà luogo a Torino presso il Campo “Primo Nebiolo” (Parco Ruffini) – Torino, nei giorni 26 e 27 maggio 2007.

Il predetto Responsabile dichiara altresì che i sopra elencati atleti sono in regola con le norme sanitarie previste dalla Fidal o da altro Ente di promozione sportiva e che alla data del 13 maggio 2007 gli atleti sono dipendenti in servizio/quiescenza dell’Istituto.

Luogo e data ……………………………………………………….

Firma del Responsabile……………………………………………………..

Si allega copia della ricevuta del bonifico bancario di iscrizione alla manifestazione eseguito per l’importo totale delle quote di iscrizione a favore del:

Circolo Unicredit Piemonte Valle d’Aosta
ABI 02008 CAB 01107 CONTO CORRENTE 40646217
Causale: 33° Campionato Italiano su pista e Trofeo UniCredit
n. xxxxx atleti/staffette iscritti/e

Quota iscrizione n. ……….. atleti (Euro 20 cadauno) per un totale di Euro…………………..
Quota iscrizione n. ……….. staffette (Euro 25 cadauna) per un totale di Euro ………………

PREGASI INVIARE LA DOCUMENTAZIONE:
via E-mail a: cralto@unicredit.it
oppure via fax al n. 011.662.4638